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QUAND FAUT IL PENSER A LA CHIRURGIE ?
Lorsque des douleurs deviennent permanentes, on dit que les douleurs deviennent chroniques. Le traitement reste alors médical en première intention. On associe également de la rééducation par kinésithérapie et des conseils d’hygiène du dos pour apprendre à limiter les contraintes sur sa colonne vertébrale.
Lorsque les douleurs de discopathie persistent à un niveau qui limite les activités de la vie quotidienne malgré un traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations) et une rééducation bien conduite, on peut envisager un traitement chirurgical.
Ces traitements doivent être tentés pendant au moins six mois avant de les considérer inefficaces.
L’objectif de la chirurgie est de soulager les douleurs et d’améliorer la qualité de vie personnelle et professionnelle.
Cependant, cela ne permet que très rarement de faire complètement disparaître les douleurs. La colonne vertébrale reste plus sensible après l’opération et il faut continuer à prendre des précautions pour éviter de l’user à nouveau. Cela implique parfois des modifications des activités physiques, sportives et professionnelles.
La décision de traitement n’est jamais une urgence et doit faire l’objet d’une discussion entre le patient et son chirurgien.
Lorsque des douleurs deviennent permanentes, on dit que les douleurs deviennent chroniques. Le traitement reste alors médical en première intention. On associe également de la rééducation par kinésithérapie et des conseils d’hygiène du dos pour apprendre à limiter les contraintes sur sa colonne vertébrale.
Lorsque les douleurs de discopathie persistent à un niveau qui limite les activités de la vie quotidienne malgré un traitement médical (antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations) et une rééducation bien conduite, on peut envisager un traitement chirurgical.
Ces traitements doivent être tentés pendant au moins six mois avant de les considérer inefficaces.
L’objectif de la chirurgie est de soulager les douleurs et d’améliorer la qualité de vie personnelle et professionnelle.
Cependant, cela ne permet que très rarement de faire complètement disparaître les douleurs. La colonne vertébrale reste plus sensible après l’opération et il faut continuer à prendre des précautions pour éviter de l’user à nouveau. Cela implique parfois des modifications des activités physiques, sportives et professionnelles.
La décision de traitement n’est jamais une urgence et doit faire l’objet d’une discussion entre le patient et son chirurgien.
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Il existe plusieurs techniques chirurgicales de prise en charge des discopathies qui doivent être discutées en fonctions du cas de chaque patient.
S’il existe une nécessité de décompression nerveuse à cause d’une hernie discale ou d’arthrose en plus de la discopathie le chirurgien optera pour une chirurgie par voie postérieure (abord chirurgical dans le dos).
• L’arthrodèse lombaire par voie postérieure consiste à bloquer le ou les niveaux douloureux afin de limiter les mouvements du disque atteint. Cette technique permet d’enlever le disque malade et de le remplacer par des cales en plastique ou métal contenant de l’os naturel ou artificiel (greffe). Ce montage aboutit en quelques mois à la fusion (soudure) des vertèbres concernées et donc de faire diminuer les douleurs. Le chirurgien complétera son geste en plaçant 2 vis dans la vertèbre du dessus et 2 vis dans la vertèbre du dessous reliées entre elles pour stabiliser le montage et une greffe postéro-latérale. Ce type de chirurgie se fait par voie postérieure (cicatrice lombaire au milieu) ou postéro-latérale (cicatrices lombaires légèrement décalée).
S’il n’existe pas de nécessité de geste de décompression nerveuse le chirurgien pourra discuter une chirurgie par voie antérieure ou latérale (abord chirurgical par le ventre ou par le flanc). Ce type de chirurgie si elle est possible permet d’économiser les muscles du dos, et permet donc une rééducation et une récupération plus rapide.
• L’arthrodèse lombaire par voie antérieure consiste à bloquer le ou les niveaux douloureux comme dans la technique précédente, mais ici le disque est remplacé par une seule grande cage en plastique ou métal contenant de l’os ou un substitut osseux (greffe), généralement maintenue par une plaque vissée sur les vertèbres.
• La prothèse discale permet de remplacer également le disque mais garde la mobilité du niveau atteint et s’adresse aux patients dont tous les autres éléments de la colonne vertébrale sont en parfait état. (Patients jeunes sans arthrose).
Les suites opératoires sont variables selon la technique employée. La plupart du temps, vous serez mis debout le jour même ou dès le lendemain de l’intervention et vous pourrez quitter la clinique au bout de 1 à 3 jours.
Le premier mois est toujours une période de convalescence durant laquelle vos capacités seront limitées. Vous pourrez marcher et rester autonomes pour vos gestes de la vie quotidienne mais certains gestes vous seront interdits pour garantir une bonne cicatrisation.
Votre chirurgien et les rééducateurs reviendront en détail sur l’organisation de votre convalescence.
Dans le cas des arthrodèses, vous devrez peut-être porter un corset rigide sur mesure pour une durée de quelques semaines afin de permettre une bonne consolidation de la colonne vertébrale autour du matériel et à visée antalgique. Vous aurez également besoin de pratiquer de la kinésithérapie de façon prolongée après l’intervention pour rééduquer les muscles du dos et les abdominaux.
Dans tous les cas, le résultat définitif de l’opération n’est obtenu qu’au terme de la rééducation qui dure plusieurs mois.
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Il existe deux types de risques :
• Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous seront expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste.
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul et plus fréquent lors de la voie antérieure (par devant). Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA).
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale lombaire). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision.
• Ceux en rapport avec l’opération proprement dite :
• L’infection du site opératoire est rare (1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés, cependant une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire.
Les infections profondes sont très rares (2/1000) : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée pendant 6 semaines à 3 mois.
Ces infections profondes peuvent donner en cas d’atteinte au niveau de l’os et du disque, une spondylodiscite, qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives, en cas d’atteinte au niveau des méninges, très rare mais la plus grave, elle provoque une méningite.
Dans certains cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle.
Ce risque est plus fréquent chez les patients obèses, diabétiques, fumeurs ou immunodéprimés.
C’est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l’intervention, il faut éviter de rester sur le dos c’est à dire sur la cicatrice et de respecter les consignes d'hygiène avant et après intervention.
Une antibiothérapie est effectuée systématiquement pendant l'intervention.
• Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per-opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.
• Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention (1 à 3%), ce risque est augmenté chez les patients obèses ou qui prennent des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (clopidogrel : Plavix, aspirine : Kardegic).
Par derrière, si celui-ci est volumineux il peut comprimer une compression des nerfs et entrainer des douleurs et des troubles neurologiques ; par devant il peut entrainer une importante douleur abdominale.
Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire.
• Une lésion des gros vaisseaux de l’abdomen (aorte, veine cave) peut survenir lors de l’excision du disque et occasionner un saignement. Elle est plus rare lorsqu’on opère par le dos mais plus facilement contrôlable lorsqu’on opère par le ventre.
• L’écartement des artères situées en avant de la colonne peut aussi entraîner la migration d’un caillot et entraîner une ischémie c’est à dire l’absence d’irrigation d’un ou des deux membres inférieurs nécessitant une intervention urgente complémentaire de désobstruction. Ce risque est plus important chez les fumeurs et les patients ayant une artérite préalable (dépôts de cholestérol dans les artères).
• Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre inférieur, très rare (<3%), souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister (Douleurs neuropathiques).
Une difficulté à uriner les premiers jours est classique et peut nécessiter un sondage, elle régresse quasiment toujours (en cas de traitement par morphine ou alitement prolongé), très rarement (<1/1000) il peut survenir un syndrome de la queue de cheval (paralysie des sphincters, et encore plus exceptionnellement une paralysie complète des membres inférieurs (paraplégie).
• Lorsqu’on opère par le ventre, il existe un risque d’endommager les nerfs qui s’occupent des organes sexuels.
Cela peut provoquer une éjaculation rétrograde chez l’homme (troubles de l’éjaculation où le sperme part dans la vessie au lieu d’aller vers l’extérieur) et une sécheresse vaginale chez la femme.
• La récidive de la douleur sciatique ou crurale est possible. Les lésions responsables d’une sténose du canal rachidien étant dégénératives, c'est-à-dire secondaire au vieillissement de la colonne vertébrale, elles seront toujours susceptibles de réapparaître au niveau adjacents plusieurs années après l’intervention, nécessitant parfois de recourir de nouveau à un traitement voire à une opération. (10 % des cas).
• S’il n’y a pas de récidive de la sténose, la douleur peut être due à un problème de fonctionnement du nerf. Celui-ci peut avoir été abîmé par la compression parfois trop prolongée ou par la cicatrisation qui se fait après l’opération. Le traitement est médical et se fait souvent avec l’aide des centres anti douleurs (douleurs neuropathiques).
• Une fuite du liquide céphalo rachidien (LCR : c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré-opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs et la moelle épinière. Elle est rare (1 à 5%) lors d’une voie d’abord postérieure (par derrière).
Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires.
Rarement elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) qui peut disparaître toute seule avec le temps, elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice (fistule).
En cas de fistule, un risque de méningite est alors possible. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant un retour aux urgences en vue d’une réintervention.
• Parfois, les troubles peuvent êtres dus à une mauvaise position du matériel mis en place (vis, cales, prothèses) et cela nécessite là encore, une intervention.
• Il existe un risque de non consolidation de la greffe osseuse (Pseudarthrose) d’autant plus fréquent que certains facteurs sont présents : diabète, artérite, tabagisme, alcool.
• Lorsqu’on opère par le ventre, la paroi abdominale peut mal se refermer et provoquer une éventration. Cela peut nécessiter une nouvelle intervention pour consolider la paroi.
• Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles sont très habituellement transitoires.
• Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.
La réglementation en vigueur oblige votre médecin et votre chirurgien de vous informer de tous les risques…, ce n’est manifestement pas possible, la justice s’en est rendu compte et la Cour de Cassation (arrêt du 20 juin 2000) vient de modifier les règles imposées aux praticiens. Par contre vous devez poser à votre praticien toutes les questions que vous souhaitez et vous obtiendrez toutes les réponses attendues.
Cette liste de complications ne doit pas vous impressionner et vous empêcher d’accepter une intervention simple, efficace ne comportant qu’un minimum de complications.
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Il vous est conseillé de marcher à volonté ; ceci est déjà de la rééducation, et évite de faire une phlébite. Il faut être prudent pour s’asseoir : préférer les sièges à dossier droit, pas de canapé, pas de fauteuil mou ou trop bas, ni de transat. Il n’est pas nécessaire de s’équiper d’un lit médicalisé. Il vous est possible de monter et descendre les escaliers dès les premiers jours post-opératoires.
Il faut éviter dans les premières semaines de soumettre le rachis lombaire à certains efforts : port de charges lourdes, mouvements brusques de rotation ou de flexion.
Une contention de votre colonne (une ceinture de maintien) est éventuellement prescrite par votre chirurgien. Le plus souvent, cette prescription est organisée dès que la décision d’intervention a été prise avec vous (lorsque vous avez rencontré le chirurgien en consultation). La durée est en moyenne de 1 mois et est à repréciser avec votre chirurgien.
Ensuite, cette ceinture est à porter en cas d’exercice physique important (jardinage, bricolage, port d’une charge), d’un long trajet en voiture ou d'une station assise prolongée.
La reprise de la conduite automobile (avec la ceinture) et pour des trajets raisonnables, est possible à partir de 3 semaines après l’intervention.
A la sortie, vous aurez une prescription de kinésithérapie ou de rééducation du rachis visant à assouplir et à renforcer les muscles lombaires. Ces soins de kinésithérapie commencent en général 3 ou 4 semaines après l’intervention. Au terme de la kinésithérapie, la reprise d’activité sportive est fortement conseillée, en particulier la marche, le vélo, la natation.
Si vous êtes en surpoids, il vous est conseillé de prendre rendez-vous avec une diététicienne pour vous permettre de perdre du poids à votre rythme et sans danger pour votre santé. Ceci est important pour préserver votre dos à l’avenir.
Si vous êtes en activité professionnelle, un arrêt de travail est prescrit à votre sortie, il tient compte de votre profession et dure de 4 à 6 semaines après l’intervention.
Votre médecin référent suivra votre convalescence et toute question pourra être posée sans difficulté à votre chirurgien.