La chirurgie du rachis cervical
QUAND FAUT IL PENSER A LA CHIRURGIE ?
Une intervention chirurgicale cervicale n’est souhaitable que dans les circonstances suivantes :
La découverte au scanner ou à l’IRM d’une hernie discale cervicale asymptomatique (ne donnant aucun symptôme) ne doit pas conduire à une intervention chirurgicale (sauf en cas de hernie très volumineuse représentant un danger pour la moelle épinière - tâche blanche dans la moelle à l’IRM).
Une intervention chirurgicale cervicale n’est souhaitable que dans les circonstances suivantes :
- Échec du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé (4 à 8 semaines) avec persistance d’une douleur (névralgie) invalidante que le patient ne peut plus supporter dans le cas d'une hernie discale cervicale ou de l'arthrose cervicale.
- Situations relevant de l’urgence :
- Névralgie hyperalgique (douleur intolérable non soulagée par la morphine)
- Névralgie paralysante avec déficit moteur
- Névralgie avec signes de compression de la moelle épinière (signes atteignant les membres supérieurs et inférieurs).
La découverte au scanner ou à l’IRM d’une hernie discale cervicale asymptomatique (ne donnant aucun symptôme) ne doit pas conduire à une intervention chirurgicale (sauf en cas de hernie très volumineuse représentant un danger pour la moelle épinière - tâche blanche dans la moelle à l’IRM).
QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?
Le but de l’intervention est de libérer les structures nerveuses (racine nerveuse, moelle épinière) et faire disparaître la névralgie (douleur dans le membre supérieur). Ce but est obtenu dans environ 90% des cas. En revanche, il peut persister des cervicalgies.
Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles neurologiques (moteurs ou sensitifs) disparaîtront totalement. La racine nerveuse peut être abîmée par une compression trop importante ou trop prolongée. Cette réserve sera beaucoup plus importante pour les troubles de la moelle épinière (structure particulièrement fragile et vulnérable).
EN QUOI CONSISTE LA CHIRURGIE ?
Cette intervention se déroule sous anesthésie générale.
La voie d’abord est classiquement antéro-latérale, ce qui permet d’accéder à l’avant du disque. Il s'agit d'une chirurgie mini=invasive où l'on écarte les muscles du cou, les vaisseaux du cou, l'oesophage et la trachée. Le niveau à opérer est repéré au préalable par radioscopie.
Après ablation complète du disque, il est possible d’enlever (généralement sous microchirurgie) la hernie discale ou l'arthrose. Cette intervention est le plus souvent complétée d’une arthrodèse (fusion des deux vertèbres) pour traiter l’instabilité due à l’ablation du disque. Certains centres pourront proposer la mise en place d’une prothèse cervicale.
La voie postérieure (incision dans la nuque) est très peu utilisée pour les hernies discales en raison de son risque neurologique dû à la présence de la moelle épinière qui rend très difficile l’accès à la hernie, mais peut être utilisée pour retirer l'arthrose lors d'une myélopathie cervicarthrosique. Ce type d’intervention laisse toujours des traces cicatricielles superficielles et profondes.
QUELS SONT LES RESULTATS ?
La chirurgie donne de bons résultats avec 50% des patients qui se trouvent améliorés et 30% qui voient leurs symptômes stabilisés, selon l’âge, l’évolution de la cervicarthrose et l’importance de la symptomatologie. Il peut survenir une réapparition des symptômes des années après l’intervention par la poursuite de l’évolution des lésions dégénératives.
QUELLES SONT LES SUITES DE L’OPERATION ?
L’amélioration des douleurs survient rapidement après l’opération (quelques semaines). La récupération des troubles neurologiques peut être plus lente (plusieurs mois) et nécessite de la kinésithérapie pour rééduquer la marche et/ou les membres supérieurs.
QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?
Il existe deux types de risques :
• Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous seront expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste.
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul et plus fréquent lors de la voie postérieure (par derrière). Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA).
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale cervicale). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires (pour la voie d’abord postérieur) pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision.
• Ceux en rapport avec l’opération proprement dite :
• L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés, cependant une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire.
Les infections profondes sont très rares (2/1000) : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée pendant 6 semaines à 3 mois et parfois l’ablation du matériel mis en place pour l’arthrodèse.
Ces infections profondes peuvent donner en cas d’atteinte au niveau de l’os et du disque, une spondylodiscite, qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives, en cas d’atteinte au niveau des méninges, très rare mais la plus grave, elle provoque une méningite.
Dans certains cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle.
Ce risque est plus fréquent chez les patients obèses, diabétiques, fumeurs ou immunodéprimés.
C’est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l’intervention, il faut éviter de rester sur le dos c’est à dire sur la cicatrice et respecter les consignes d'hygiène avant et après intervention.
Une antibiothérapie est effectuée systématiquement pendant l'intervention.
• Les troubles de la cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention de nature esthétique (ce qui peut être le cas pour la région cervicale antérieure).
• Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per-opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.
• Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention, ce risque est augmenté chez les patients obèses ou qui prennent des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (clopidogrel : Plavix, aspirine : Kardegic).
Si celui-ci est volumineux il peut comprimer après une chirurgie par l’avant, les organes du cou (trachée, œsophage) et entraîner rapidement une gêne à la déglutition et surtout une gêne respiratoire, après une chirurgie par derrière, une compression des nerfs ou de la moelle épinière et entrainer des douleurs et des troubles neurologiques.
Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire.
• Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre supérieur, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister (Douleurs neuropathiques).
• Les complications neurologiques sur la moelle épinière. Elles sont exceptionnelles mais le risque nul n’existe pas. Elles sont très graves et peuvent aller jusqu’à la tétraplégie (paralysie des 4 membres).
• Une fuite du liquide céphalo rachidien (LCR : c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs et la moelle épinière à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré-opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs et la moelle épinière. Elle est exceptionnelle dans la voie d’abord antéro-latérale (par devant) et rare lors d’une voie d’abord postérieure (par derrière).
Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires.
Rarement elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) qui peut disparaître toute seule avec le temps, elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice (fistule).
En cas de fistule, un risque de méningite est alors possible. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant un retour aux urgences en vue d’une réintervention.
• La mobilisation du matériel (mis en place pour l’arthrodèse). Il s’agit d’une complication rare : soit précoce en rapport avec un problème de mise en place souvent lié à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose) ; soit secondaire témoin de l’absence de consolidation (le tabagisme en est un facteur favorisant). Ces mobilisations de matériel peuvent nécessiter une réintervention car elles peuvent occasionner, après une voie antérieure (par devant) : des troubles de la déglutition par compression de l’œsophage, des douleurs, une instabilité et après une voie postérieure (par derrière) : des douleurs et une instabilité.
Risques plus spécifiques à la voie antérieure (par devant) :
• La mobilisation de la prothèse discale. Il s’agit aussi d’une complication rare mais qui nécessite également une réintervention.
• Les troubles de la déglutition - dysphagie - (voie d’abord antéro-latérale) : Ils sont généralement transitoires par irritation de l’œsophage qui est écarté lors de la voie d’abord.
• Les troubles de la phonation, de la parole (dysphonie) : Généralement transitoires par irritation, écartement du nerf récurrent (nerf des cordes vocales), ils peuvent parfois être définitifs.
• Le syndrome de Claude Bernard Horner : il s’agit de l’atteinte de petits nerfs du cou qui provoque une sécheresse du visage et un affaissement de la paupière du coté atteint.
• Lésions accidentelles des gros vaisseaux du cou (artère carotide et veine jugulaire situés en avant du rachis, artères vertébrales situées dans la colonne cervicale à côté des trous de conjugaison). Elles peuvent entraîner une hémorragie grave, des troubles neurologiques graves souvent définitifs et à l’extrême le décès.
• Lésions des organes du cou (trachée, oesophage) source de séquelles également graves et à l’extrême mortelles.
La réglementation en vigueur oblige votre médecin et votre chirurgien de vous informer de tous les risques…, ce n’est manifestement pas possible, la justice s’en est rendu compte et la Cour de Cassation (arrêt du 20 juin 2000) vient de modifier les règles imposées aux praticiens. Par contre vous devez poser à votre praticien toutes les questions que vous souhaitez et vous obtiendrez toutes les réponses attendues.
Cette liste de complications ne doit pas vous impressionner et vous empêcher d’accepter une intervention simple, efficace ne comportant qu’un minimum de complications.
CONSEILS A SUIVRE A LA SORTIE
Vous sortirez très vite de l’hôpital car cette intervention est très bien tolérée. Vous êtes autorisé à marcher à volonté, à reprendre les trajets en voiture dés 8 à 10 jours après l’intervention.
Il est fortement déconseillé de porter des charges lourdes pendant le premier mois après l’intervention.
La kinésithérapie est prescrite à votre sortie, à commencer environ 3 à 4 semaines après l’intervention, l’objectif est d’assouplir les muscles du cou, de les renforcer et de retrouver toutes les mobilités du cou.
Un arrêt de travail est prescrit en fonction de vos activités professionnelles et dure de 4 à 6 semaines après l’intervention.
La reprise du sport se fait progressivement.
Vous aurez une consultation de contrôle avec votre chirurgien, vous apporterez des radios de contrôle.
En principe, à 3 mois post–opératoire, tout type d’activité est autorisé, vous reprenez votre vie normale.
Votre médecin référent suivra votre convalescence et toute question pourra être posée sans difficulté à votre chirurgien.